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在醫療與長照情境中，「照顧約束」是常見的現象。然而，我們是否真正了解這種措施對人的影響？在《不被束縛的晚年》這本書中，家庭醫學科主任朱為民醫師就將自己在體驗營中，被束縛的經驗記錄下來。
或許，在未來我們有機會遇到照護長者時，也能時時提醒自己如何在保障安全，與尊重人性間取得平衡，
當我被約束兩小時之後
「不是人」、「生不如死」，是我在手腳被約束起來兩個小時後，腦海中所出現的字句。二○二○年五月，我參加了長泰老學堂舉辦的自立支援研習營，其中最重要的重頭戲是「約束體驗」。
中午吃完飯後，老師發給每個學員一個眼罩、一雙免洗襪。在我們還沒有意會過來的時候，老師說：「大家選一個位置坐好，扶手椅、地墊、床……都可以，然後把眼罩戴上，襪子套在手上。」
我動作有點慢，正當所有同學都幾乎已經選好位置，或坐或躺的時候，我還在張望不知道要選哪裡。餘光一瞄，發現教室中央的病床沒有人選。我心想，躺床不是最舒服嗎？賺到了。於是就很自在地躺到床上，戴上眼罩，手上套著襪子。沒想到，廖主任走過來，嘆了口氣：「朱醫師你選床喔，唉，等等你就知道了。」
戴著眼罩，什麼都看不見，我聽到透明膠帶不停被撕開的聲音，那聲音離我愈來愈近，覺得有點緊張。終於，老師來到我的床邊，用透明膠帶把我的雙腳交纏綁在一起，雙手戴上醫院常見的乒乓球手套，分別綁在左右的床欄上。
然後，就沒有然後了。整間教室靜悄悄，我動彈不得，就這樣很彆扭的躺在那裡。
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前十分鐘感覺挺輕鬆的，我還在想著晚餐要吃什麼。但是慢慢發現到，愈來愈不舒服。首先是熱，好熱。因為不能動，背部與床接觸地方無法散熱，這股熱氣傳到全身，整個人愈來愈燥熱，身體很想扭動，卻無法移動半分。
沒多久全身都汗濕了。又過了半小時，開始出現手腳麻木的症狀。長時間幾乎都維持同一個固定姿勢不動，不麻才怪呢！再來，因為整個身體平貼在床上無法彎曲，胃、腰、屁股都很痛，那時我才明白，為什麼老師對我嘆了一口氣。
由於不能動，身體各處的感官都變得敏銳。「口好渴」的感覺大約在四十分鐘後出現，但是也沒辦法去拿水，很痛苦。平時明明一兩個小時不喝水，也不會覺得怎樣，為什麼現在變得這麼難受呢？
除了身體上的不舒服，心理的煎熬更難以克服。「不知道還有多久才會結束」的恐怖感覺會一直襲來，只能祈禱趕快結束。
不知過了多久，開始聽到一點聲音，心中出現興奮的感覺，「哈，要結束了吧。」但我錯了，老師開始用收音機，很大聲的播放佛經、神父布道、老歌。我平常很喜歡聽音樂，也不排斥聽不同的音樂類型，但是在當時眼睛看不到，聽覺很敏銳的狀態下，那些不習慣又大聲的音樂聲，簡直就像魔音穿腦。「快關掉！」我想說卻說不出口，因為我知道，這就是照顧現場真實的樣貌。
我想起前幾年去探訪家中一個因中風而長期住在護理之家的長輩，電梯門一打開，聽見護理站的姊姊們將收音機音樂開得好大聲，正在聽流行音樂頻道；走到長輩床邊，照顧長輩的外籍看護也在用手機聽印尼音樂……我忽然很能體會那個長輩的感受，應該也是覺得魔音穿腦吧。
我們永遠不會問他們：「你想聽什麼？」、「會太吵嗎？」理由很簡單，因為他們無法回答，就只能接受我們給他們的。
不知又過了多久，感覺到自己的意志愈來愈消沉，自己快不見了，甚至有一種昏昏欲睡的感覺。這時候，工作人員會時不時地撞一下你的床，會突然把我嚇醒，很可怕。最可怕的是，我不知道他下次什麼時候又會撞到我的床。我開始覺得歉疚，自己平時去查房的時候，也會因為走很快，不小心撞到某個病人的床。「啊！真抱歉」、「應該還好吧」、「撞到一下下而已」，可能是那時自己給自己的藉口。
接著，老師們開始「不小心」把筷子、鍋子掉到地上，發出很大的聲音，令人很不舒服。「搞什麼東西，你不要這樣不小心啦！」、「我又不是故意的，它就掉了啊！」老師們很大聲地說話、吵架，那股不安的氣氛加深了我的痛苦。
更絕的是，老師們開始把水滴在我的耳朵旁邊、脖子上，小水滴慢慢流下來……好癢，可是又沒辦法抓。我全身不停扭動，這簡直是酷刑。
應該已經兩個多小時了……快結束了吧……正當我的意志慢慢要被擊潰的時候，老師們卻還沒結束，走過來很溫柔的說：「不要著涼了，感冒的話我們會被你兒子念耶，來，被子要蓋好喔。」我已經很熱了，老師又把厚厚的被子蓋在我身上，然後把冷氣關掉……
「生不如死」是那時唯一的想法。
終於，課程結束了。老師把我的手腳鬆開，露出一點「不好意思」的笑容。儘管身體輕鬆了，我的心情卻開心不起來。我想到我年輕時照顧過的病人，他們有沒有被約束過？我有很認真地看待給他們的約束嗎？我有用盡一切努力讓他們不要被約束嗎？我想起已經去世的父親，他在生病的過程中有被約束過嗎……
一直到下課，我還在想這些事情。
什麼是「照顧約束」？
「照顧約束」的概念，最初源於急性醫療情境，例如：
・當有重症患者需要被轉入加護病房（ICU）時，考量到身體充斥各種生命維持系統的情況，任何一條管路的誤拔，均可能對患者造成即時生命危險，所以為了病患的利益，必須加以約束。
・當精神病患陷入突發的情緒高漲狂躁，呈現顯著的自傷或傷人意圖時，急救醫療團隊可能需要立即介入，針對缺乏病識感的患者實施緊急治療，有時包括穿戴約束衣，以確保其安全。
以上幾種狀況，醫生有時會根據《醫療法》的授權，施行短期的約束，以確保患者在治療過程中的安全。也就是說，在醫療急性期，我們必須透過約束來保障病患的安全與健康。
但是，現今長照機構中充斥著約束的行為，不外乎是為了「預防跌倒」或「預防拔管」等理由。而我想要強調的是：一、預防跌倒或是預防拔管，除了約束之外，應該有更好的方式；二、就算約束了，也不一定能完全達到「不跌倒」或是「不拔管」的目標。
既然如此，為什麼還要約束呢？更何況，非急性期的約束，若是時間過長，還可能會有以下的壞處：首先，這種做法可能對老年人的身心健康造成負面影響，增加憂鬱、焦慮和自我尊嚴低下；其次，長時間的身體約束可能導致肌肉萎縮、關節僵硬，進而影響行動能力和生活品質。此外，過度使用約束可能引起血液循環不良，甚至增加壓瘡的風險。
「零約束政策」保護病人安全及尊嚴
從我們前面分享的幾個長輩故事可以了解，自立支援照顧涵蓋了透過專業照護和復健技術，逐步協助失能長輩提升自主生活能力的範疇。這包括引導高齡長者恢復自行進食、能夠下床行走，以及獨立完成如廁等日常功能。
在這個過程中，對於失能程度相對嚴重且複雜的照顧個案，或許初期可能需要短暫使用約束手套、約束帶等輔助工具，但這些應是做為暫時性的輔助措施，而非成為照顧的固有方式。
換句話說，自立支援照顧並非絕對排除約束，所謂的「零約束」，並非在所有情況下都絕對不使用約束手段。相反的，它強調的是始終保持心中有著零約束的理念。即使在某些情況下，不得不暫時採用約束手段，這種信念也不應被忽略或輕視。
日本在高齡照顧上是我們學習的對象，厚生勞動省在二○○一年就發布了「零身體約束手冊」，規定長照機構若是要約束高齡長者，必須要符合「急迫性」、「不可取代性」、「暫時性」三大原則。
機構人員也必須在約束前中後，詳細記錄約束原因、評估內容，以及更重要的，長輩在約束過程中的身心狀態。這樣的政策，其實正是希望把「零約束」的理念，厚植在每一個照顧老年人的照顧者心裡。
